违规手术、重复收费、串换药品……昆明通报11起欺诈骗保典型案例|今日热讯

• 2023-04-10 15:01:58 来源：掌上曲靖

近日，昆明市医疗保障局向社会公开通报11起欺诈骗取医保基金典型案例，主要涉及将自己的电子医保凭证交由他人冒名使用、不符合规定条件开展相关手术、重复收费、串换诊疗项目、虚构医疗服务项目等违法违规行为，包括昆明三一一医院、五华区月半湾社区卫生服务站、云南众方医药有限公司等多家机构被点名曝光。

9人将电子医保凭证

(资料图片)

交由他人冒名使用

2021年至2022年，昆明市参保人曹某峰、段某文、段某强、朱某麒、龚某明、何某航、熊某、胡某利、杨某林等9人，将本人的电子医保凭证交由他人冒名使用，在云南部分连锁药店刷卡消费，并经他人将药品通过快递寄送至全国售卖赚取差价，接受他人通过微信转账等方式返现，存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为。涉及违法使用医保基金合计24619.08元。

处理结果：2022年12月至2023年3月，昆明市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对曹某峰等9人进行行政处罚：责令曹某峰等9人改正违法违规行为，责令曹某峰等9人退回违规套刷的医保基金合计24619.08元，暂停曹某峰等9人医疗费用联网结算3个月，处以罚款合计43294.16元。

昆明三一一医院

不符合规定条件开展手术

2022年6月，五华区医疗保障局对昆明三一一医院涉嫌违规使用医疗保障基金支出的行为进行立案调查，昆明三一一医院存在不符合规定条件开展相关手术，造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金185527.60元。

处理结果：五华区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对昆明三一一医院进行行政处罚：责令该院改正违法违规行为，退回医疗保障基金损失185527.60元，并处以罚款278291.40元。该院已退回违法违规金额并缴纳罚款。

五华区月半湾社区卫生服务站

重复收费、串换药品

2022年6月，五华区医疗保障局对黑林铺月半湾社区卫生服务站涉嫌违规使用医疗保障基金支出的行为进行立案调查，该社区卫生服务站存在重复收费、串换药品等造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金9225元。

处理结果：五华区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对黑林铺月半湾社区卫生服务站进行行政处罚：责令该社区卫生服务站改正违法违规行为，退回医疗保障基金损失9225元，并处以罚款13837.50元。该社区卫生服务站已退回违法违规金额并缴纳罚款。

云南众方医药有限公司

违法违规使用医保基金

2022年6月，五华区医疗保障局对云南众方医药有限公司涉嫌违规使用医疗保障基金支出的行为进行立案调查，该公司存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及违法违规金额1158元。

处理结果：五华区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对云南众方医药有限公司进行行政处罚：责令该公司改正违法违规行为，退回医疗保障基金损失1158元，并处以罚款1737元。该公司已退回违法违规金额并缴纳罚款。

呈贡区朱家中医医院

重复收费、串换诊疗项目

2022年10月，呈贡区医保部门对朱家中医医院开展现场稽核检查，发现呈贡区朱家中医医院存在重复收费、串换诊疗项目等造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及违法违规金额为984元。

处理结果：呈贡区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对呈贡区朱家中医医院进行行政处罚：责令该院进行整改，退回医疗保障基金损失984元，并处以罚款984元。该院已退回违法违规金额并缴纳罚款。

安宁市嵩华卫生服务站

虚构医疗服务项目

2022年7月至8月，安宁市医疗保障局根据日常稽核发现问题线索，对安宁市连然街道光明社区嵩华卫生服务站进行核查，发现该院存在虚构医疗服务项目造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及违法违规金额共计4810元。

处理结果：安宁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2022年9月对安宁市连然街道光明社区嵩华卫生服务站作出行政处罚：责令退回医疗保障基金4810元，并处以罚款9620元；责令嵩华卫生服务站暂停口腔科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。该卫生服务站已退回违法违规金额并缴纳罚款。

东川仁和医院

超标准收费

2022年7月，东川区医疗保障局对东川仁和医院开展现场监督检查时，发现东川仁和医院检验科2021年1月至2022年5月存在超标准收费造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及违法违规金额4556元。

处理结果：东川区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对东川仁和医院进行行政处罚：责令该院改正违法行为，约谈有关负责人；责令该院退回造成损失的医疗保障基金4556元，并处以罚款4556元。该院已退回违法违规金额并缴纳罚款。

云南泽众口腔门诊有限公司

串换诊疗项目

2022年6月，西山区医疗保障局对云南泽众口腔门诊有限公司进行监督检查。经查实，该机构2022年1月至6月期间，涉嫌通过串换诊疗项目等方式上传医保系统结算，造成医疗保障基金损失的违法违规行为，合计金额10277元。

处理结果：西山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2022年10月对云南泽众口腔门诊有限公司进行行政处罚：责令该公司退回医疗保障基金10277元，并处以罚款10277元。该公司已退回违法违规金额并缴纳罚款。

西山瑞生口腔诊所

造成医保基金损失12万余元

2022年6月，昆明市西山区医疗保障局对定点医疗机构西山瑞生口腔诊所进行监督检查。经查实，该机构2022年4月至6月期间，涉嫌通过串换诊疗项目上传医保系统结算、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式，造成医疗保障基金损失的违法违规行为，合计金额120746元。

处理结果：西山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2022年10月依法对西山瑞生口腔诊所进行行政处罚：责令该机构退回医疗保障基金120746元，并处以罚款120746元。该机构已退回违法违规金额并缴纳罚款。

西山清木口腔诊所

违法违规使用医保基金

2022年9月，昆明市西山区医疗保障局对定点医疗机构昆明市西山清木口腔诊所进行监督检查。经查实，该机构涉嫌通过串换诊疗项目上传医保系统结算、为非定点医疗机构提供医疗费用结算等方式造成医疗保障基金损失的违法违规行为，合计金额4468元。

处理结果：西山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2022年12月对昆明市西山清木口腔诊所进行行政处罚：责令该机构退回医疗保障基金4468元，并处以罚款6702元。该机构已退回违法违规金额并缴纳罚款。

昆阳磷肥厂有限公司职工医院

虚构医疗服务项目

2022年4月，昆明市晋宁区医保部门开展稽核检查时，发现云南昆阳磷肥厂有限公司职工医院存在虚构医疗服务项目造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金72577元。

处理结果：晋宁区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对云南昆阳磷肥厂有限公司职工医院进行行政处罚：责令退回骗取的医疗保障基金72577元；责令暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；处以罚款203215.6元。该院已退回违法金额并缴纳罚款。

记者 赵维

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